Leistungen der Krankenkassen NRW

Leistung
1. Häusliche Krankenpflege, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder wenn sie vermieden oder verkürzt wird (Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung gemäß § 37 Abs. 1 SGB V).

Pauschale für Grund- und Behandlungspflege inkl. Anleitung zur Grundpflege einschließlich hauswirtschaftlicher Versorgung sowie Wegezeiten und Fahrkosten je Einsatz
a) bis zu 4 Wochen
b) ab der 5. Woche

Diese Pauschale kann höchstens zweimal je Versicherten und Tag berechnet werden.
a) bis zu 4 Wochen
b) ab der 5. Woche
2. Häusliche Krankenpflege wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI vorliegt (Grundpflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung gemäß § 37 Abs. 1a SGB V), einschließlich Fahrzeiten und Fahrkosten je Einsatz

a) bis zu 4 Wochen
• Einsätze, in denen ausschließlich Leistungen der Grundpflege erbracht werden (bis zu 2 mal täglich, sofern keine Kombinationsleistung in Anspruch genommen wird)
• Einsätze, in denen ausschließlich Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht werden (nur in medizinisch begründeten Ausnahmen; grundsätzlich sind Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung in einem Einsatz zusammen mit Leistungen der Grundpflege zu erbringen)
• Einsätze, in denen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht werden
• Tageshöchstbetrag

b) ab der 5. Woche
• Einsätze, in denen ausschließlich Leistungen der Grundpflege erbracht werden (bis zu 2 mal täglich, sofern keine Kombinationsleistung in Anspruch genommen wird)
• Einsätze, in denen ausschließlich Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht werden (nur in medizinisch begründeten Ausnahmen; grundsätzlich sind Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung in einem Einsatz zusammen mit Leistungen der Grundpflege zu erbringen)
• Einsätze, in denen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht werden
• Tageshöchstbetrag

In Einsätzen, in denen neben Leistungen nach Ziff. 2) auch Leistungen nach Ziff. 3) bis 5) („§ 18 Abs. 1“) erbracht werden, sind nur die Preise der rechten Spalte „§ 18 Abs. 2 und 3“ abrechenbar.

Werden Leistungen nach Ziff. 2) erbracht, findet die Regelung der Ziff. 8) keine Anwendung.

*Protokollnotiz zu Ziffer 2.:
Sind in einem medizinisch begründeten Ausnahmefall an einem Tag drei Einsätze, in den Leistungen der Grundpflege erbracht werden, von den zuständigen Kassen genehmigt worden, ist dieser dritte Einsatz neben dem Tageshöchstsatz abrechenbar.
3. Häusliche Krankenpflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (Behandlungspflege gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V) einschließlich Fahrzeiten und Fahrkosten je Einsatz

Sind die im Rahmen eines Einsatzes zu erbringenden Leistungen unterschiedlichen Leistungsgruppen zugeordnet, ist nur die jeweils höherwertige Leistungsgruppe abrechnungsfähig. Werden mehrere Leistungen aus einer Leistungsgruppe anlässlich eines Einsatzes erbracht, ist die jeweilige Leistungsgruppe einmal abrechnungsfähig.

Die verordnungsfähigen Leistungen der Behandlungspflege ergeben sich aus den Leistungsnummern ➀ der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V. Die dort getroffenen Aussagen zur Dauer der Verordnung und zur Häufigkeit der Verrichtungen sind grundsätzlich zu beachten.

a) Leistungsgruppe 1:
Behandlungspflegen einfacher Art mit geringem Aufwand

• Blutdruckmessung (10 ➀)

• Blutzuckermessung (11 ➀)

• Interstitielle Glukosemessung (11a) (ohne Kalibrierung und/oder Sensorwechsel)*

*nicht abrechnungsfähig innerhalb eines Einsatzes in Verbindung mit den GPOS 032C25, 032C26 oder 032C27

• Inhalation (17 ➀)

• Injektionen, s. c. (18 ➀)

• Richten von Injektionen (19 ➀)
(auch Insulingabe)

• Auflegen von Kälteträgern (21 ➀)

• Richten von ärztlich verordneten Medikamenten (26 ➀)
(ohne Wochendispenser)

• Medikamentengabe (26 ➀)

• Augentropfen (26 ➀)

• Ausziehen von Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen (31 ➀)
(ab Kompressionsklasse I)

• Abnehmen eines Kompressionsverbandes (31b ➀)

• Abnehmen einer s. c.-Infusion (16a ➀)

b) Leistungsgruppe 2:
Behandlungspflegen einfacher Art mit höherem Aufwand

• Klistiere, Klysma (14 ➀)

• Flüssigkeitsbilanzierung (15 ➀)

• SPK Versorgung (22 ➀)

• Medizinische Einreibungen (26 ➀)

• Dermatologische Bäder (26 ➀)

• Versorgung bei PEG (27 ➀)

• Anziehen von Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen (31b ➀)
(ab Kompressionsklasse I)

c) Leistungsgruppe 3:
Behandlungspflegen mit höherem Aufwand/qualifizierter Art

• Stoma-Versorgung (28 ➀)
(z. B. Urostoma, Anus-Praeterversorgung, nur bei krankhaften Veränderungen)

• Absaugen der oberen Luftwege, Bronchialtoilette (6 ➀)

• Blasenspülung (9 ➀)

• Versorgung und Überprüfung von Drainagen (13 ➀)

• Injektionen i. m. (18 ➀)

• Instillation (20 ➀)

• Katheterisierung, intermittierende Einmalkatheterisierung (23 ➀)
(Einlegen, Entfernen oder Wechseln eines Katheters zur Harnableitung)

• Richten von ärztlich verordneten Medikamenten im Wochendispenser (26 ➀)

• Wechseln und Pflege der Trachealkanüle (29 ➀)

• Anlegen eines Kompressionsverbandes (31b ➀)

- Anlegen von stützenden oder stabilisierenden Verbänden (31 c ➀)

- Legen und Anhängen einer s.c. Infusion (16a ➀)

- Wechseln einer s.c. Infusion (16a ➀)

- Wundversorgung einer akuten Wunde (31 ➀)

d) Leistungsgruppe 4:
Behandlungspflegen besonders zeitaufwendiger Art und/oder besondere Sachkunde erforderlich

• Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes (8 ➀)
(Bedienung, Überwachung, Überprüfung, Reinigung und Wechsel des Systems)

• Einlauf (Hebe- und Senkeinlauf) (14 ➀)

• Digitales Enddarm-Ausräumen (14 ➀)

• Anhängen, Wechsel oder Abhängen einer i. v. Infusion (16 ➀)
z. B. parenterale Ernährung oder Substitutionstherapie über Port

• Legen und Wechseln einer Magensonde (25 ➀)

• Pflege des zentralen Venenkatheters und Portsystemen (30 ➀)

e) Gesondert abrechnungsfähige Leistungen
In einem Einsatz sind neben den Leistungen der Leistungsgruppen 1 - 4 folgende Leistungen gesondert abrechenfähig. Diese Leistungen dürfen soweit nicht explizit etwas anderes bestimmt ist auch von Pflegekräften erbracht werden, die berechtigt sind Leistungen der Leistungsguppe 1 und 2 zu erbringen. Werden mehrere Leistungen nach Buchst. e) innerhalb eines Einsatzes erbracht, ist nur die höchstwertige Leistung abrechnungsfähig.

- Ablegen von ärztlich verordneten Bandagen und Orthesen (31d)

- Anlegen von ärztlich verordneten Bandagen und Orthesen (31d)

- Ablegen von stützenden oder stabilisierenden Verbänden (31 c)

- Positionswechsel zur Dekubitusbehandlung (12)

- Interstitielle Glukosemessung (11a) (Sensorwechsel bei Bedarf)*

- Interstitielle Glukosemessung (11a) (Kalibrierung bei Bedarf)*

- Interstitielle Glukosemessung (11 a) (Kalibrierung und Sensorwechsel bei Bedarf)*

*innerhalb eines Einsatzes ist die Leistung der Glukosemessung nach GPOS 032C24 enthalten und nicht gesondert

- Wundversorgung einer chronischen und schwer heilenden Wunde **)
(31a)
**Bis zum Inkrafttreten entsprechender Regelungen in den Bundesrahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V gelten die Anforderungen nach Nr. 31a der HKP-RL zur Qualifikation der Leistungserbringer.

Bei der Regelung nach Ziffer 3 Buchst. e) handelt es sich um eine bis zum 31.12.2021 befristete Übergangsregelung. Die Vertragsparteien verständigen sich bis zum Auslaufen dieser Übergangsregelung über die Verortung der hier aufgeführten Leistungen in die Leistungsgruppen und deren Vergütung. Sollte es bis zum 31.12.2021 keine neue Regelung geben, gilt die bestehende Regelung vorläufig als Abschlagzahlung weiter.


f) Anleitung zur Behandlungspflege:
Preis der jeweiligen Leistungsgruppe bzw. der jeweiligen Leistung nach Nr. 3 e) inkl. 50% Zuschlag.

- Leistungsgruppe 1
- Leistungsgruppe 2
- Leistungsgruppe 3
- Leistungsgruppe 4
- Ablegen von ärztlich verordneten Bandagen u. Orthesen (31d)
- Anlegen von ärztlich verordneten Bandagen u. Orthesen (31d)
- Ablegen von stützenden oder stabilisierenden Verbänden (31 c)
- Positionswechsel zur Dekubltusbehandlung (12)
- Interstitielle Glukosemessung (11a) (Sensorwechsel bei Bedarf)
- Interstitielle Glukosemessung (11 a) (Kalibrierung bei Bedarf)*
- Interstitielle Glukosemessung (11 a) (Kalibrierung und Sensorwechsel bei Bedarf)*

Bei Anleitungserfolg (im Anschluss an die Anleitung wird die angeleitete Leistung für mindestens 30 Tage nicht mehr verordnet) kann einmalig das Zwanzigfache des Preises der jeweiligen Leistungsgruppe bzw. der jeweiligen Leistung nach Nr. 3. e) abgerechnet werden.

- Leistungsgruppe 1
- Leistungsgruppe 2
- Leistungsgruppe 3
- Leistungsgruppe 4
- Ablegen von ärztlich verordneten Bandagen u. Orthesen (31d)
- Anlegen von ärztlich verordneten Bandagen u. Orthesen (31d)
- Ablegen von stützenden oder stabilisierenden Verbänden (31 c)
- Positionswechsel zur Dekubitusbehandlung (12)
- Interstitielle Glukosemessung (11a) (Sensorwechsel bei Bedarf)
- Interstitielle Glukosemessung (11a) (Kalibrierung bei Bedarf)*
- Interstitielle Glukosemessung (11a) (Kalibrierung und Sensorwechsel bei Bedarf)*
4. Ambulante psychiatrische Krankenpflege
Voraussetzung für die Abrechnung der Leistungen nach Ziffer 4 ist, dass

• der Leistungserbringer, die im § 5 Abs. 2 genannten Voraussetzungen nachgewiesen hat,

• die Leistungen durch Pflegefachkräfte erbracht wurden, die über eine entsprechende Zusatzqualifikation nach § 17 Abs. 4 verfügen,

• die vertragsärztliche Verordnung durch einen Neurologen/Psychiater erfolgte

a) je Patient und Einheit - ohne somatische HKP. Es können mehrere oder auch anteilige Einheiten pro Besuch, bis zur wöchentlichen Höchstgrenze nach Nr. 27a der Richtlinie häusliche Krankenpflege zusammengefasst bzw. geteilt werden. Die Pauschale (Einheit) ist für je 60 Minuten Leistungserbringung auch anteilig abrechnungsfähig. Je vollendete Viertelstunde (15 Minuten) Leistungserbringung ist ein Zeitansatz von 0,25 abrechnungsfähig.

b) sofern neben der psychiatrischen Krankenpflege (Ziffer 4 a) bei multimorbiden Patienten zeitgleich Leistungen nach Ziffer 3 erbracht werden, je Patient und Einsatz

Gehört zur Behandlungspflege nach Ziffer 3 nur die Medikamentengabe/Überwachung, so ist diese Leistung mit dem Betrag nach Ziffer 4 b) abgegolten. Für die anderen Behandlungspflegen ist ein Zuschlag in Höhe des jeweils hälftigen Preises nach Ziffer 3 abrechnungsfähig.

Leistung nach Nr. 4 b) i.V.m. 3. a)
Leistung nach Nr. 4 b) i.V.m. 3. b)
Leistung nach Nr. 4 b) i.V.m. 3. c)
Leistung nach Nr. 4 b) i.V.m. 3. d)

c) werden im Rahmen der psychiatrischen Krankenpflege ausschließlich und als alleinige Leistung Medikamentengabe, -überwachung oder Injektionen abgegeben, so sind diese Leistungen nur nach Ziffer 3 a) bzw. bei i. m. Injektionen nach Ziffer 3 c) abrechnungsfähig.
5. Durchführen der Sanierung von MRSA-Trägern mit gesicherter Diagnose einschließlich Wegezeiten und Fahrkosten je Einsatz

Sofern neben Leistungen zur Durchführung der Sanierung von MRSA-Trägern mit gesicherten Diagnosen (Ziffer 5) zeitgleich Leistungen nach Ziffer 3 oder Ziffer 4 erbracht, sind diese nach den Ziffern 3 und 4 zusätzlich abrechenbar.

Durchführung Sanierung/Eradikation nach ärztlichem Sanierungsplan gemäß Verordnung.

a) Applikation einer antibakteriellen Nasensalbe oder eines antiseptischen Gels und/oder Mund- und Rachenspülung mit einer antiseptischen Lösung
b) Applikation einer antibakteriellen Nasensalbe oder eines antiseptischen Gels und/oder Mund- und Rachenspülung mit einer antiseptischen Lösung und
• Dekontamination von Haut und Haaren mit antiseptischen Substanzen oder
• Textilien, die mit Haut oder Schleimhaut Kontakt haben, täglich wechseln und Gegenstände, die mit Haut oder Schleimhaut Kontakt haben, täglich desinfizieren
c) Applikation einer antibakteriellen Nasensalbe oder eines antiseptischen Gels und/oder Mund- und Rachenspülung mit einer antiseptischen Lösung und
• Dekontamination von Haut und Haaren mit antiseptischen Substanzen und
• Textilien, die mit Haut oder Schleimhaut Kontakt haben, täglich wechseln und Gegenstände, die mit Haut oder Schleimhaut Kontakt haben, täglich desinfizieren
6. Haushaltshilfe, wenn wegen Krankenhausbehandlung oder einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24,37, 40 oder 41 SGB V die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist (§ 38 Abs. 1und 2 SGB V, § 10 KVLG 1989) oder wenn wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist (§ 24h SGB V, § 27 KVLG) - einschließlich Wegezeiten und Fahrkosten –

a) Nach § 38 Abs. 1 SGB V je Stunde
Angefangene Stunden werden anteilig vergütet. Hierbei ist für je angefangene 12 Minuten ein Betrag anzusetzen, von

b) Nach § 38 Abs. 1 SGB V Tageshöchstbetrag

c) Nach § 38 Abs. 2 SGB V je Stunde
angefangene Stunden werden anteilig vergütet. Hierbei ist für je angefangene 12 Minuten ein Betrag anzusetzen, von

d) Nach § 38 Abs. 2 SGB V Tageshöchstbetrag

e) Nach § 24h SGB V je Stunde
Angefangene Stunden werden anteilig vergütet. Hierbei ist für je angefangene 12 Minuten ein Betrag anzusetzen, von

f) Nach § 24h SGB V Tageshöchstbetrag
7. Vergütung für die Anforderung von Dokumentationsunterlagen je Anforderungsfall
8. Leistungen nach § 18 Abs. 2 des Vertrages

Gemäß § 18 Abs. 2 gelten für bestimmte Versicherte abweichende Vergütungssätze (rechte Spalte „§ 18 Abs. 2 und 3“).
Versicherte in diesem Sinne sind Patienten, deren Behandlung im Rahmen einer Tour (z. B. Frühtour) in räumlichem Zusammenhang stattfindet. Die Vergütungssätze (rechte Spalten „§ 18 Abs. 2 und 3“) sind zu berücksichtigen, wenn drei oder mehr Patienten in Wohnanlagen, Wohnheimen, Haus-/Wohngemeinschaften oder ähnlichen Einrichtungen oder im selben Gebäude zusammenhängend fußläufig oder zwei oder mehr Patienten in einem Haushalt versorgt werden.

Der Pflegedienst verpflichtet sich, der Krankenkasse auf Verlangen die Tourenplanung sowie die tatsächliche Tour offen zu legen (ggf. anonymisiert). Der Pflegedienst stellt sicher, bei der Feststellung des räumlichen Zusammenhanges sämtliche Patienten zu berücksichtigen.
Die Erbringung von Leistungen nach § 18 Abs. 2 ist auf dem Leistungsnachweis (§ 14 des Vertrages) kenntlich zu machen.
9. Die Vergütungsvereinbarung tritt am 01.01.2021 in Kraft. Sie kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende, frühestens zum 31.12.2021 gekündigt werden. Die vereinbarten Preise gelten bis zum Abschluß einer neuen Vereinbarung als Abschlagszahlung weiter.

 

—————————–
Zurück zum Startseite
—————————–